Turner heilkenni

Inngangur

Turner heilkenni er meðfætt ástand hjá konum sem orsakast af því að annan X-litninginn vantar eða hann ekki að fullu starfhæfur. Einkennin sem fylgja eru meðal annars frá innkirtlum, stoðkerfi og hjarta- og æðakerfi. Turner heilkenni er nefnt eftir lækninum Henry G. Turner sem lýsti því 1938.

Tíðni

Búast má við að ein af hverjum 2500 stúlkum fæðist með heilkennið. Þannig má reikna með að á tæplega árs fresti fæðist stúlka með Turner heilkenni á Íslandi.

Orsök

Venjulega eru tveir kynlitningar í frumum líkamans en konur með Turner heilkenni eru eingöngu með einn eðlilegan X-litning. Annað hvort vantar annan X-litninginn alveg (50%) eða hann til staðar í sumum frumum líkamans en ekki öðrum (tíglun, mosaicism, 20-30%). Það geta verið frávik í uppbyggingu annars litningsins til dæmis að hluti hans hafi fallið brott (deletion). Í sinni alvarlegustu mynd verður fósturlát vegna heilkennisins (99%). Breytingin á erfðaefninu verður yfirleitt í kynfrumum foreldris eða snemma við skiptingu frjóvgaðrar eggfrumu. Sumar konur eru með leifar af Y-litningi (12%) í frumum og hjá þeim getur myndast æxli í kynkirtlum (gonadoblastoma) þó sjaldgæft sé. Sýnt hefur verið fram á að vöntun á geni á X-litningnum (SHOX) getur skýrt sum útlitseinkenni en það hefur áhrif á brjóskmyndandi frumur (chondrocyta). Genið hefur hlutverk við þróun kímboga fóstursins sem meðal annars verða að kjálka, eyrum og tyggingarvöðvum.

Erfðir

Algengast er að um nýja breytingu á erfðaefninu sé að ræða og þá eru venjulega ekki auknar líkur á að foreldrar eignist annað barn með heilkennið. Konur með Turner heilkenni geta oft ekki eignast barn án aðstoðar en með því að fá gjafaegg geta þær orðið þungaðar með glasafrjóvgun. Rannsóknir benda til að börn kvenna með Turner heilkenni séu ekki með aukna tíðni fæðingargalla. Hægt er að gera legvatnsástungu og erfðarannsókn vakni grunur um Turner heilkenni við sónarskoðun á meðgöngu.

Einkenni

Við fæðingu er hluti stúlknanna með bjúg á höndum og fótum sem getur auk annarra útliseinkenna og magaþrengingar (pyloric stenosis) leitt til greiningar heilkennisins.

Vöxtur   Vöxtur er hægur á fyrstu árunum og oft vantar vaxtarkipp á unglingsárum vegna hormónaskorts. Næringarvandi á nýburaskeiði getur ýtt undir vaxtarskerðingu vegna erfiðleika við að sjúga, uppkasta og lystarleysis en þau einkenni lagast yfirleitt af sjálfu sér á fyrstu tveimur árunum. Skort á vaxtar- og kvenhormónum er hægt að bæta upp og er best að hefja meðferð með vaxtarhormóni snemma eða um leið og vaxtarskerðing kemur í ljós. Ómeðhöndlaðar verða konur með Turner heilkenni um 20 cm lægri en aðrar konur.

Stoðkerfi og húð   Húðfelling sem nær frá hnakka að öxl (pterygium colli) er oft til staðar (70%). Hún kemur til vegna frávika í sogæðakerfi á fósturskeiði og er hægt að fjarlægja hana með skurðaðgerð. Hárlína er oft lág og fjarlægð aukin milli geirvartna (70%). Hár gómur og stuttar tannrætur geta auk veikleika í glerungi tanna valdið tannvandamálum. Stundum er missmíð á eyra og önnur væg útlitseinkenni svo sem lítill kjálki. Um 25-70% kvenna með heilkennið eru með góðkynja fæðingarbletti (nevi, moles) á líkamanum en tíðni húðkrabbameins er ekki aukin. Sumar konur eru með aukna tilhneygingu til örmyndunar og frávik á nöglum eru algeng. Framhandleggur vísar oft út frá líkamanum miðað við upphandlegg (cubitus valgus).

Kvenlíffæri   Eggjastokkarnir þroskast fyrst eðlilega en eggfrumunum fækkar fyrr en hjá öðrum konum, stundum á fósturskeiði, og yfirleitt eru eggfrumur horfnar um tvítugt. Kvenlíffæri eru að öðru leyti eðlileg. Tíðablæðingar hefjast sjálfkrafa hjá um 20 % kvenna með heilkennið en skortur kvenhormóna veldur því að hjá öðrum verða blæðingarnar ekki án hormónagjafar. Kynhormónagjöf getur hafist á unglingsaldri og er haldið áfram til fimmtugs. Um 2-5 % kvenna með Turner heilkenni verður barnshafandi án utanaðkomandi aðstoðar og eru þær flestar með tíglun. Í framtíðinni verður sennilega hægt að frysta egg hjá stúlkum þannig að þær hafi aðgang að eigin eggfrumum á barnseignaraldri með glasafrjóvgun.

Hjarta og æðakerfi   Meðfæddur hjartagalli kemur fyrir í um 25-45% tilfella. Algengasti hjartagallinn er tvíblaðka ósæðarloka (16%) og þrenging á ósæð (11%) sem getur leitt til hás blóðþrýstings í efri hluta líkamans. Stundum er gerð skurðaðgerð vegna slíkrar þrengingar. Mikilvægt er að meðhöndla háan blóðþrýsting meðal annars vegna aukinnar áhættu á flysjun ósæðar (aorta dissection, 2-5 %). Rétt er að konur með heilkennið viti af þessarri áhættu og láti vita fái þær slæman verk fyrir brjósti. Hjartasjúkdómar geta verið sérstaklega áhættusamir á meðgöngunni og er talið að dánartíðni á meðgöngu af völdum ósæðarflysjunar sé um 2%. Hátt kólesteról í blóði er algengt og hjarta- og æðasjúkdómar og heilaáföll eru tíðari en hjá öðrum. Dánartíðni er aðeins aukin hjá konum með heilkennið miðað við jafnaldra, meðal annars vegna hjartasjúkdóma. Við greiningu er gerð hjartaómun eða segulómun til að skima fyrir hjartagöllum og konunum er fylgt eftir reglulega til að fylgjast með útvíkkun á ósæð. Einnig þarf að fylgjast með blóðþrýstingi.

Skynfæri   Konur með heilkennið eru oftar tileygðar, með sig á augnlokum (ptosis) og fá oftar ský á augasteina (cataract) en aðrar konur. Það er aukin hætta á sjónhimnulosi (retinal detachment) sem er ein orsök blindu. Missmíð á heyrnarbeinum getur valdið heyrnarskerðingu og einnig er skyntaugaheyrnartap (sensorineural hearing loss) algengara hjá konum með heilkennið. Mælt er með reglulegum heyrnarmælingum og talþjálfun getur verið gagnleg. Við fimmtugsaldur eru um 70% kvennanna með skerta heyrn og margar hafa gagn af heyrnartæki.

Sjálfsofnæmissjúkdómar   Vanstarfsemi skjaldkirtils (50%) og þarmabólgusjúkdómar (inflammatory bowel disease) eru tíðari en hjá öðrum. Sykursýki, barnaliðagigt, sóri (psoriasis) og blettaskalli (alopecia) eru einnig algengari. Ekki er ljóst hvers vegna sjálfsofnæmissjúkdómar eru þetta tíðir.

Vitsmunaþroski   Yfirleitt eru stúlkur með heilkennið með eðlilega greind en taugasálfræðileg próf sýna gjarnan veikleika meðal annars við skipulagningu, rökhugsun og rýmisskynjun. Frávikin líkjast óyrtum námserfiðleikum svo sem erfiðleikar við samhæfingu hugar og handar, sjónrænt minni, vinnsluminni og einbeitingu. Styrkleikar eru í munnlegri tjáningu og í verkefnum sem reyna á hlustun en stundum eru framburðar- og lestrarerfiðleikar. Stúlkurnar geta átt erfitt með að þekkja andlit og lesa í svipbrigði sem tengist þessum veikleikum.

Geðræn einkenni   Tilfinningavandi kemur oft fram á skólaaldri til dæmis sem feimni, lágt sjálfsmat, kvíði og depurð. Félagslegir erfiðleikar eru gjarnan til staðar á unglingsárum, sömuleiðis hegðunarerfiðleikar. Stríðni í tengslum við útlitseinkenni hefur mest forspárgildi varðandi þunglyndi og lágt sjálfsmat hjá unglingum með heilkennið. Mælt er með að þjálfa félagsfærni og er mikilvægt að stuðla að þátttöku svo sem með ástundun áhugamála. Sjálfsmat sumra stúlkna með Turner heilkenni styrkist þegar þær læra meira um heilkennið og einkenni þess.

Önnur einkenni   Um helmingur kvenna með Turner heilkenni eru með missmíð á nýrum, sem yfirleitt er einkennalaust, en þvagfærasýkingar eru tíðari. Vægar breytingar á starfsemi lifrar eru ekki óalgengar (40%). Mælt er með því að grípa fljótt inn við yfirþyngd en tíðni offitu er meiri en hjá öðrum konum. Beinþéttni getur verið minnkuð og beinbrot tíð en orsökin er ekki einhlít.

Greining

Turner heilkenni er greint með læknisskoðun, myndgreiningu og blóðrannsóknum með tilliti til kvenhormóna. Greiningin er staðfest með erfðaprófi. Stúlkur með heilkennið greinast til dæmis þegar kynþroski verður ekki á eðlilegum tíma eða vegna ófrjósemi. Nú greinist heilkennið að jafnaði fyrr en áður en talið er að um 40% greinist fyrst á fullorðinsaldri.

Meðferð og horfur

Það er ekki til lækning við Turner heilkenni en með réttri meðhöndlun geta flestar konur lifað eðlilegu lífi. Mælt er með læknisfræðilegu eftirliti ævilangt meðal annars vegna hormónagjafar og hættu á hjarta- og æðasjúkdómum. Ef fram koma námserfiðleikar er þörf á sérkennslu og einstaklingsnámskrá. Rétt er að vera vakandi fyrir einelti og grípa inn í ef þörf er á. Bent er á Sjónarhól–ráðgjafarmiðstöð (www.sjonarholl.net) þar sem hægt er að fá ráðgjöf fyrir foreldra barna með sérþarfir ef á þarf að halda. Þegar á heildina er litið eru horfur almennt góðar hjá stúlkum með heilkennið.

Myndir og frekari lesning

http://www.tsskc.org/resources.html

http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0190962203043652

http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1568997211002898

Á heimasíðu Greiningarstöðvar er að finna nokkrar greinar þar sem fjallað er um heilkenni. Ekki eru tök á að vera með tæmandi lýsingar á meðferðarúrræðum í þeim öllum, meðal annars þar sem möguleikar á aðstoð við barn og fjölskyldu taka stöðugt breytingum. Bent er á að í öðrum greinum á heimasíðunni kunna að vera hugmyndir eða úrræði sem gætu einnig nýst fyrir börn með Turner heilkenni og fjölskyldur þeirra.

Heimildir

Tekið af vefsíðu Videnscenter for Handicap og Socialpsykiatri í Danmörku 27.01.2012: http://rarelink.is/diagnosedetail.jsp?diagnoseId=283&refererLang=en

Tekið af vefsíðu Frambu – senter for sjeldne funksjonshemninger í Noregi 27.01.12: http://www.frambu.no/modules/diagnoser/diagnose.asp?iDiagnoseId=52&mids=

Tekið af vef Ågrenska í Svíþjóð 27.01.2012: http://www.agrenska.se/Global/Nyhetsbrev/Turners06.pdf

Endocrine diseases, perspectives and care in Turner syndrome. PF Collett-Solberg og fél. Arq Bras Endocrinol Metab 2011; 55

Increased maternal cardiovascular mortality associated wiTURNER HEILKENNI pregnancy in women wiTURNER HEILKENNI Turner syndrome. Practice Committee of TURNER HEILKENNIe American Society for Reproductive Medicine 2012. Tekið af vef American Society for Reproductive Medicine 16.02.2012: http://www.asrm.org/uploadedFiles/ASRM_Content/News_and_Publications/Practice_Guidelines/Committee_Opinions/Increased_maternal(1).pdf

Turner´s syndrome in dermatology. EJ Lowenstein og fél. Journal of TURNER HEILKENNIe American Academy of Dermatology 2004;5:767-776
Turner Syndrome: Toward Early Recognition and Improved Outcomes. JL Ross og fél. Tekið af vef Medscape 02.02.2012: http://www.medscape.org/viewarticle/445555 Autoimmunity and Turner's syndrome. A Lleo og fél.Autoimmun Rev. 2011, ekki enn birst á prenti

Lipid abnormalities in Turner syndrome. JL Ross og fél. J Pediatr. 1995 Feb;126:242-245
Obstetric outcomes in women wiTURNER HEILKENNI Turner karyotype.Hagman A og fél. J Clin Endocrinol Metab. 2011 Nov;96(11):3475-82.

How do you monitor TURNER HEILKENNIe patient wiTURNER HEILKENNI Turner’s syndrome in adulTURNER HEILKENNIood? GS. Conway og fél. Clinical Endocrinology 2010;73:696–699

Approach to TURNER HEILKENNIe Patient wiTURNER HEILKENNI Turner Syndrome. ML Davenport. TURNER HEILKENNIe Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism 2010;95:1487-1495

Social cognition in Turner’s Syndrome. AC Burnetta og fél. J Clin Endocrinol Metab. 2000 Sep;85(9):3199-202

Occurence of gonadoblastoma in females wiTURNER HEILKENNI Turner syndrome and Y chromosome material: a population study. CH Gravholt og fél. TURNER HEILKENNIe Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism 200;85:3199-3202

Shyness, Social Anxiety, and Impaired Self-esteem in Turner Syndrome and Premature Ovarian Failure. PJ Schmidt. JAMA 2006;295:1374-1376

Depression, levels of anxiety and self-concept in girls wiTURNER HEILKENNI Turner's syndrome.BG Kiliç og fél.Pediatr Endocrinol Metab. 2005;18:1111-1117 

© Margrét Valdimarsdóttir, Ingólfur Einarsson, Solveig Sigurðardóttir, apríl 2013.