Batten sjúkdómur (Juvenile Neuronal Ceroid Lipofuscinosis)

Inngangur

Neuronal Ceroid Lipofuscinosis (NCL) er regnhlífarheiti yfir nokkrar tegundir algengustu meðfæddu arfgengu efnaskiptasjúkdómana sem hafa áhrif á taugakerfi. Algengasta formið á Norðurlöndunum og í Bandaríkjum Norður Ameríku heitir Batten sjúkdómur sem einnig kallast Juvenile Neuronal Ceroid Lipofuscinosis (JNCL), Spielmeyer-Vogt sjúkdómur eða Sjögren sjúkdómur. Sjúkdómurinn kemur yfirleitt fram á skólaaldri og einkennist af því að sífellt stærri hluti taugakerfis hrörnar og lífslengd er skert. Nafnið tengist litnum á gulu fitunum ceroid og lipofuscin sem safnast upp í taugafrumum.

Tíðni

Tölur frá árunum 1976-1985 benda til hás nýgengis á Íslandi það er að 7 af hverjum 100.000 börnum sem fæðast hér séu með sjúkdóminn. Þetta er hæsta tíðni sem lýst hefur verið í heiminum. Á árunum 1993-1994 voru þrjú börn með sjúkdóminn á Íslandi. Í Bandaríkjunum er tíðni Batten sjúkdóms/JNCL 2-4 af hverjum 100.000 börnum sem fæðast. NCL virðist vera algengara á Norðurlöndunum en annars staðar í heiminum.

Orsök

NCL eru sjúkdómar þar sem niðurbrotsefni safnast upp í frumunum í svokölluðum leysikornum (lysosomes).  Leysikornin hafa það hlutverk að safna saman efnum sem ekki gagnast frumunni, brjóta þau niður með ensímum og endurnýta það sem hægt er. Í NCL safnast upp ákveðnar sameindir fitu og próteina (ceroid og lipufuscin) og er þekkt að truflun á þremur hvötum geta valdið sjúkdómnum (PPT1,TPP-1 og CathepsinD/CTSD). Sjúkdómurinn getur einnig valdið því að samskipti tauga- og stoðfruma (glia) heilans verða ekki eðlileg. Í NCL hafa fundist stökkbreytingar í 14 mismunandi genum  og getur tímasetning á birtingu einkenna ásamt gangi sjúkdómsins tengst því um hvaða gen er að ræða. Stökkbreyting í einu geni (CLN3) er algengust  og er yfirleitt um að ræða úrfellingu. Ekki er vitað nákvæmlega hvaða hlutverki genið hefur að gegna en því fylgir sjónskerðing.

Erfðir

Flestir með NCL eru með tvær stökkbreytingar á CLN3 geninu, eina frá móður og eina frá föður. Einnig er hægt að erfa stökkbreytingu á mismunandi genum frá foreldrunum. Batten/JNCL sjúkdómur erfist alltaf víkjandi en þá þarf barn að erfa stökkbreytingu bæði frá föður og móður til að sjúkdómurinn komi fram. Systkini barns með Batten/JNCL sjúkdóm er með 25% líkur á því að fá sjúkdóminn, 50% líkur á því að verða arfberi og 25% líkur á því að erfa ekki stökkbreytinguna. Einstaklingur sem er arfberi er einkennalaus en getur borið erfðagallann áfram til barna sinna

Einkenni

NCL sjúkdómarnir einkennast af því að starfsemi fruma í miðtaugakerfinu truflast sem veldur ýmsum einkennum. Aðaleinkennin eru hreyfihömlun, það er jafnvægis- og samhæfingarerfiðleikar, og ósjálfráðir kippir. Sjúkdómarnir eru framsæknir, það hægir á þroskaframvindu þannig að mál og vitsmunaleg færni minnkar og flogaveiki kemur fram. Flestum tegundum NCL fylgir sjónskerðing.

NCL er flokkað niður eftir því hvaða einkenni koma fram og hvenær. Í fyrsta flokknum (infantile NCL ,INCL) er barnið einkennalaust við fæðingu en fær bráð einkenni milli 6 mánaða og 2 ára aldurs.  Fyrstu einkennin eru yfirleitt þroskaseinkun, vöðvakippir eða flog og hægur vöxtur höfuðsins. Einkennandi mynstur sést á heilalínuriti. Blinda og flogaveiki eru yfirleitt komin fram við 2 ára aldur og afturför í vitsmunaþroska fylgir. Annað form NCL (late infantile NCL,LINCL) byrjar yfirleitt á aldrinum 2-4 ára með flogaveiki og afturför á þroska. Sjón fer hratt versnandi og leiðir til blindu. Lífshorfur geta verið fram yfir þrítugt.

Einkenni Batten sjúkdóms eða JNCL sem er þriðja og algengasta form NCL  koma oftast fram hjá börnum á aldrinum 4 til 8 ára sem fram að því hafa  þroskast eðlilega. Í fyrstu kemur fram sjónskerðing sem lýsir sér í því að barnið á erfitt með að sjá þegar er skuggsýnt. Sjónin fer fyrst í miðju sjónsviðinu þannig að barnið reynir að horfa með því að halla höfðinu og augunum til að nýta jaðarsjónina. Sjónin versnar mjög á næstu árunum og endar yfirleitt með blindu 2-4 árum síðar. Flogaveiki kemur í kjölfarið, oft á aldrinum 9-18 ára en hana getur reynst erfitt að meðhöndla að fullu. Það verður afturför á vitrænni getu sem byrjar gjarnan á svipuðum tíma og flogaveikin. Skammtímaminni og heyrnrænt minni minnkar. Rökhugsun fer aftur og málinu sömuleiðis. Stam verður áberandi og það fer að verða erfitt að skilja barnið (dysarthria). Námserfiðleikar koma fram. Á skólaaldri eru hegðunarerfiðleikar algengir, geðsveiflur, depurð og kvíði sem geta aukið á erfiða hegðun og árásargirni. Svefnerfiðleikar koma fram, bæði við að sofna á kvöldin og vakna á nóttunni, stundum með martröðum. Ranghugmyndir og ofskynjanir eru ekki óalgengar og ofsjónir geta valdið barninu ótta. Streita getur aukið einbeitingarerfiðleika og geðrofseinkenni, svefntruflanir og flog. Meðferð er oft með lyfjum. Hreyfihömlun eykst á unglingsaldri og einkennist af stífum (spastískum) hreyfingum, slakri samhæfingu, jafnvægisleysi og almennt skertri stjórn á hreyfingum (dystony). Þá verður þörf á hjálpartækjum svo sem hjólastól. Smám saman missir einstaklingurinn alveg niður málið þó barnið virðist oft geta heyrt og skilið lengur en það getur tjáð sig. Á seinni stigum sjúkdómsins geta komið fram hjartsláttartruflanir vegna uppsöfnunar niðurbrotsefna í hjartavöðva. Smám saman þarf einstaklingurinn meiri umönnun og að lokum fulla aðhlynningu. Við Batten/JNCL sjúkdóm eru lífshorfur skertar og má búast við að barnið lifi fram á unglingsaldur eða fram yfir þrítugt.

Fjórða formið kemur fram á fullorðinsaldri (Adult NCL/ANCL). Það form kemur fram við þrítugt or eru einkennin vöðvakippir, flogaveiki eða hegðunarerfiðleikar sem þróast yfir í óstöðugleika, vitglöp og önnur einkenni frá taugakerfi. Að lokum er til fimmta formið þar sem sjónskerðing er ekki hluti einkennamyndarinnar (Nordic epilepsy, NE). Þá koma einkenni fram á aldrinum 2-10 ára og einkennast af flogum, þroskahömlun og röskun á hreyfiþroska en ekki sjónskerðingu. Lífshorfur og gangur sjúkdóms eru þannig mismunandi eftir því um hvaða form NCL er um að ræða.

Greining

Greining algengasta forms NCL, Batten sjúkdóms/JNCL, er gerð með skoðun með tilliti til sjónskerðingar, hreyfiþroska, námserfiðleika og frávika í máli. Skoðun augnlæknis getur staðfest greiningu því einkennandi breytingar sjást í nethimnu augans en þær breytingar geta sést áður en önnur einkenni sjúkdómsins eru komin fram. Annað sem styður greiningu er ef við skoðun blóðsýnis í smásjá sjást loftbólur (vacuole) í hvítum blóðkornum. Rannsókn á frumum annarra vefja getur einnig gagnast. Heilalínurit getur sýnt sértækar breytingar. Segulómun er venjulega eðlileg fram að 11 ára aldri en þá geta sést vissar breytingar á stúku (thalamus). Erfðarannsókn sem sýnir stökkbreytingar hjá báðum foreldrum og barni staðfestir enn frekar greininguna en ekki er nauðsynlegt að sýna fram á breytingar á erfðaefninu til að geta greint sjúkdóminn. Það eru til fljótvirk erfðapróf sem greina algengustu stökkbreytingarnar en aðrar stökkbreytingar getur verið erfiðara að sýna fram á.

Hægt er að gera erfðarannsókn á fósturstigi ef stökkbreytingarnar eru þekktar í fjölskyldunni. Við sum form NCL er hægt að leita að sjúkdómnum á fósturskeiði með efnaskiptarannsókn ef stökkbreytingin hefur ekki fundist. Bent er á erfðaráðgjöf. Í dag er á Norðurlöndum ekki leyfð skimun fyrir NCL hjá börnum sem eru einkennalaus þar sem ekki er til fyrirbyggjandi eða sértæk meðferð. Aðrir sjúkdómar sem geta líkst Batten sjúkdómi /JNCL eru arfgeng sjónuhrörnun (retinitis pigmentosa), ýmiskonar flogaveiki, Huntingtons sjúkdómur og aðrir efnaskiptasjúkdómar. Við greiningu Batten sjúkdóms/JNCLer mælt með taugaskoðun, augnskoðun, þroskamælingum og erfðarannsókn.

Meðferð

Í dag er ekki til meðferð sem beinist beint að NCL sjúkdómunum en ýmsar rannsóknir eru í gangi. Meðferð beinist að  þeim einkennum sem til staðar eru hverju sinni til dæmis flogaveiki, svefnerfiðeikum, hreyfiofvirkni, næringarvanda, vélindabakflæði, efri loftvegasýkingum, hegðunarerfiðleikum, spastískum hreyfingum, slefi og verkjum ásamt öðru. Geðlyf geta hjálpað við geðrofseinkennum og þunglyndi. Í dýratilraunum hafa ýmsar meðferðarleiðir verið reyndar  t.d. stofnfrumumeðferð, meðferð með ensímum, lyfjameðferð, ónæmisbælandi meðferð og genalækningar en árangur látið á sér standa.

Aðalmarkmið meðferðar er að auka lífsgæði barnsins og fjölskyldunnar. Gera þarf ráð fyrir að færni barnsins tapist með tímanum en leitast er við að barnið fái jákvæðar upplifanir eftir því sem kostur er og stuðning til sem mestrar færni. Samkvæmt skýrslu norræns vinnuhóps hefja flest börn með Batten sjúkdóminn/JNCL nám í almennum grunnskóla en eftir því sem sjúkdómurinn ágerist fer kennsla meira fram í sérdeildum eða sérskólum. Barnið fær yfirleitt stuðningsaðila sem er alveg með því í skólanum. Það hentar oft vel að nota hljóðbækur þegar sjónin minnkar. Nám þarf að laga að hverjum einstakling fyrir sig með einstaklingsmiðaðri námsskrá og kennsluaðferðum. Sjúkra, iðju- og talþjálfun geta nýst vel.

Aðstoð fyrir fjölskylduna er mjög mikilvæg. Stuðningsúrræði félagsþjónustu geta nýst vel svo sem stuðningsfjölskylda og liðsmaður. Foreldragreiðslur og umönnunargreiðslur er hægt að sækja um hjá Tryggingastofnun. Stuðningsmiðstöðinni Leiðarljós (www.leidarljos.is) veitir, skipuleggur og samhæfir stuðning fyrir fjölskyldur alvarlega langveikra barna (sjá www.leidarljos.is). Sjónarhóll–ráðgjafarmiðstöð (www.sjonarholl.net) styður foreldra barna með sérþarfir. Það getur til dæmis verið mikil hjálp í því að fá viðtöl við sálfræðing sem gefur tækifæri til að tala við einhvern um veikindin og hluti sem erfitt er að ræða við vini og fjölskyldu. Eftir greininguna þarf fjölskyldan að finna leið til þess að mæta nýjum veruleika og öðrum framtíðarhorfum fyrir barnið. Foreldrar geta upplifað ýmsar tilfinningar og sorgarferli vegna veikinda barnsins, til dæmis getur óvissan um hve hratt sjúdómurinn muni þróast verið erfið. Streita eykst gjarnan í fjölskyldunni í tengslum við veikindi barnsins og er mikilvægt að hlúa að sambandi foreldra og systkina þannig að daglegt líf gangi sem best. Fjölskyldur geta fundið stuðning í að hitta aðrar fjölskyldur í sömu stöðu og er bent á félagið Einstök börn (www.einstokborn.is) og Umhyggju (www.umhyggja.is). Hvert barn er einstakt hvort sem það er með sjúkdóm eða ekki og lífið getur fengið nýjan tilgang, einn dag í einu.

Frekari upplýsingar og myndir

Dönsk samtök um Batten sjúkdóm: http://dsvf.dk/
Norsk samtök um Batten sjúkdóm: www.nsvf.org/‎
Bresk samtök um Batten sjúkdóm: www.bdfa-uk.org.uk/
Bandarísk samtök um Batten sjúkdóm: www.bdsra.org/

Á heimasíðu Greiningarstöðvar er að finna nokkrar greinar þar sem fjallað er um heilkenni. Ekki eru tök á að vera með tæmandi lýsingar á meðferðarúrræðum í þeim öllum, meðal annars þar sem möguleikar á aðstoð við barn og fjölskyldu taka stöðugt breytingum. Bent er á að í öðrum greinum á heimasíðunni kunna að vera hugmyndir eða úrræði sem gætu einnig nýst fyrir börn með Batten sjúkdóm/JNCL og fjölskyldur þeirra.

Heimildir

Tekið af vef GeneReview 2. júlí 2013: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK1428/

Tekið af vef Frambu 18. júní 2013: www.frambu.no/modules/diagnoser/diagnose.asp?iDiagnoseId=60&mids=

Tekið af vef Orphanet 18. júní 2013: http://www.orpha.net/consor/cgi-bin/Disease_Search.php?lng=EN&data_id=11290&Disease_Disease_Search_diseaseGroup=Batten&Disease_Disease_Search_diseaseType=Pat&Disease%28s%29/group%20of%20diseases=Juvenile-neuronal-ceroid-lipofuscinosis--Batten-disease-&title=Juvenile-neuronal-ceroid-lipofuscinosis--Batten-disease-&search=Disease_Search_Simple

Tekið af vef Ågrenska í Svíþjóð 18. júní  2013: http://www.agrenska.se/Global/Nyhetsbrev/Spielmeyer-Vogts%20sjukdom%20nr%20389-2011.pdf

Tekið af vef Socialstyrelsen í Svíþjóð 18. júní 2013: http://www.socialstyrelsen.se/ovanligadiagnoser/juvenil neuronalceroidlipofuscinos

Tekið af vef Menntamálaráðuneytis 18. júní 2013, Einar Hólm, skólastjóri Öskjuhlíðaskóla : Norrænt samstarf um fátíðar fatlanir: Hrörnunarsjúkdómar: http://www.menntamalaraduneyti.is/utgefid-efni/utgefin-rit-og-skyrslur/HTMLrit/nr/2170

Tekið af vef Battens disease Familiy Association 2. júlí 2013, prof. Jon Cooper: http://www.bdfa-uk.org.uk/brief-summary-ncl2012-professor-jon-cooper-institute-psychiatry-king%E2%80%99s-college-london

The Neuronal Ceroid Lipofuscinoses (Batten Disease), second edition. Ritstjórar Sara E. Mole, Ruth E. Williams og Hans H. Goebel – 2011. bls 362
Tekið af vef Medscape 25. júní 2013: http://emedicine.medscape.com/article/1178391-overview#a0199

Neuronal ceroid lipofuscinoses in Scandinavia. Epidemiology and clinical pictures. Uvebrant P, Hagberg B.

Neuropediatrics. 1997 Feb;28:6-8.

Skýrsla norræns vinnuhóps um sjúkdóminn (2005), tekið af vef 25.06.2013: http://www.nsvf.org/Mestring-og-Livskvalitet-sluttrapport-fra-arbeidsgruppen

En psykologisk tilnærming til forståelse av Nevronal ceroid lipofuscinose (NCL). Eftir Anders Mostad sálfræðing, Tambartun kompetansesenter. Tekið af vef 25.06.2013: http://www.statped.no/Global/1_Tema/syn/Dokumenter_syn/Syn%202005.pdf

Tekið af vef National institute of Neurological disorders and Stoke, 10. 09.13 http://www.ninds.nih.gov/disorders/batten/detail_batten.htm#220093063

© Margrét Valdimarsdóttir, Ingólfur Einarsson og Solveig Sigurðardóttir, Greiningarstöð, september 2013.