Smith-Magenis heilkenni

Inngangur

Smith-Magenis heilkenni er meðfætt ástand sem orsakast af því að hluti af litningi 17 starfar ekki eðlilega. Einkenni koma fram í mismiklum mæli hjá fólki með heilkennið og sjaldan koma öll einkennin sem hér er lýst fram hjá sama einstaklingi.  Einkenni tengjast meðal annars miðtaugakerfi; það er þroska og hegðun, einnig eru útlitssérkenni, missmíðar á líffærum og svefntruflanir oft til staðar. Heilkennið var kennt við Ann C. M. Smith erfðaráðgjafa og R. Ellen Magenis barnalækni  og erfðafræðing árið 1986 en þær voru fyrstar til að lýsa einkennunum nokkrum árum áður.

Tíðni

Nú er talið að 1 af hverjum 15.000 til 25.000 börnum sem fæðast sé með Smith-Magenis heilkenni. Ekki er langt síðan þróað var erfðapróf til að greina heilkennið og því eru tölurnar enn nokkuð á huldu. Á Íslandi fæðast nú um 4700 börn á ári og því má gera ráð fyrir að barn fæðist með heilkennið á nokkurra ára fresti á Íslandi. Smith-Magenis heilkenni kemur fram óháð kynjum og kynþætti.

Orsök

Algengast (90%) er að vera með úrfellingu á ákveðnu svæði á öðrum litningnum númer 17 (17p11.2). Einnig er hægt að vera með stökkbreytingu í ákveðnu geni (RAI1, retinoic acid-induced 1) sem þar er staðsett. Þetta gen hefur verið tengt truflunum á líkamsklukkunni og veldur svefntruflunum. Sífellt bætist við þekking á því hvernig orsök heilkennisins og einkenni þess tengjast. Til dæmis er algengara að vera með offitu ef stökkbreyting er á RAI1 geninu á meðan úrfelling tengist heyrnarskerðingu. Einnig má almennt segja að eftir því sem úrfellingin er meiri verði einkennin útbreiddari.

Erfðir

Líkur á því að foreldrar barns með Smith-Magenis heilkenni eignist annað barn með heilkennið eru metnar undir 1% ef erfðarannsóknir hjá foreldrum eru eðlilegar. Til eru mjög sjaldgæf form þar sem endurtekningarlíkur eru hærri. Bent er á að leita til erfðaráðgjafa.

Einkenni

Á meðgöngu er algengt að fósturhreyfingar séu litlar (50%) en að öðru leyti eru meðganga og fæðing yfirleitt eðlileg. Stundum (20%) mælist höfuðummál lítið við fæðingu. Einstaklingum með Smith-Magenis heilkenni er oft lýst sem glaðlyndum og með gott skopskyn.

Útlit   Útlitssérkenni koma betur fram eftir því sem barnið eldist en þau eru ekki mjög áberandi. Höfuðið getur verið dálítið ferkantað að lögun með flötum hnakka og miðandliti og nokkuð framstæðu og breiðu enni. Nefrótin er yfirleitt breið, nefið lítið og vísar aðeins upp á við. Kinnar eru oft rósrauðar. Augu liggja djúpt, geta verið aðeins skásett og stundum er langt bil á milli þeirra.  Lagið á efri vör er gjarnan sérkennandi („tentlike“) þar sem munnvik vísa niður með frekar stuttu bili milli nefs og varar. Kjálkinn er lítill í fyrstu en verður yfirleitt framsettur með aldrinum og hakan meira áberandi. Með aldrinum verða augabrúnir loðnari og oft samvaxnar. Hendur og fætur eru oft litlar. Hryggskekkja er ekki óalgeng og getur komið fram frá 4 ára aldri en sjaldan sjást missmíðar á hryggsúlu. Barnið er gjarnan ljósara yfirlitum en foreldrarnir. Mörg barnanna eru smávaxin (undir 5. hundraðsröð) en flest ná þau meiri hæð á fullorðinsárum (10.-25. hundraðsröð). Í einni rannsókn var um þriðjungur einstaklinga með heilkennið í yfirþyngd og þá gjarnan með breiðan brjóstkassa og fitusöfnun á bol.

Þroski   Börn með heilkennið eru með mismikil þroskafrávik. Vitsmunaþroski mælist gjarnan á stigi vægrar eða miðlungs þroskahömlunar en getur legið á víðu bili eða allt frá almennum námserfiðleikum yfir í djúpa þroskahömlun. Styrkleikar koma oft fram á sviði langtímaminnis miðað við skammtímaminni og einbeiting við tölvu getur verið góð. Málþroskavandi er til staðar hjá meirihluta einstaklinga (70-96%) til dæmis vegna heyrnarskerðingar og þroskahömlunar. Við um 7 ára aldur eru börnin oft farin að tjá sig betur og hafa oft gaman að samskiptum. Málskilningur er oft betri en máltjáning. Mörg barnanna (75%) eru með truflanir í starfsemi úttaugakerfis sem hugsanlega hefur þýðingu varðandi sjálfsskaðahegðun, sérstaklega frávik í sársaukaskyni. Vöðvaspenna er lág, fótbogar signir og göngulag getur einkennst af stuttum og hröðum skrefum. Veikleikar varðandi fín- og grófhreyfingar koma fljótt fram. Flogaveiki sést hjá allt að einum þriðja barna með heilkennið en ein tegund flogaveiki er ekki meira áberandi en önnur. Kynþroski kemur yfirleitt á réttum tíma.  

Sjón, heyrn og rödd   Breytingar á sjón eru algengar til dæmis tileygð, nærsýni og sjónskekkja. Það er aukin tilhneiging til að fá sjónhimnulos vegna sjálfsskaðahegðunar. Heyrnarskerðing kemur fyrir hjá um 2/3 hluta hópsins og tengist oft langvinnum eyrnabólgum eða skyntaugaheyrnartapi. Einnig koma fyrir hnútar á raddböndum og hæsi. Kornabörn með heilkennið gráta ekki mikið en gráturinn er hás, seinna getur komið fram kok- eða nefmælgi. Margir með heilkennið (80%) eru viðkvæmir fyrir hávaða eða ákveðinni tíðni hljóðs.

Melting   Á ungbarnaskeiði eiga börn með heilkennið erfitt með að nærast en sogkraftur er oft minnkaður auk þess sem frávik í skynjun á munnsvæði og vélindabakflæði getur verið til staðar. Börnin eru oft með munninn hálfopinn þannig að tungan leitar fram og getur aukin slefmyndun fylgt. Hægðatregða er ekki óalgeng.

Hegðun og líðan   Við eins árs aldur er algengt að sjá börn með heilkennið nudda saman höndum, sjaldgæfara er að þau leiti í að setja hendi í munn (um 60%), gnísti tönnum (54%), ruggi sér mikið (43%) eða snúi hlutum hratt (40%). Dæmigerðir hegðunarerfiðleikar koma yfirleitt fyrst fram við 18 mánaða aldur. Börnin eru ákveðin, eiga erfitt með að læra að hlýða fyrirmælum og fá reiðiköst sem verða algengari þegar þau eldast. Einkenni athygliröskunar með eða án hreyfiofvirkni eru algeng. Sjálfskaðandi hegðun fer oft að sjást frá tveggja ára aldri til dæmis tilhneiging til að bíta sig í úlnlið, kroppa sig í húð eða slá höfði í vegg. Börnin setja lengur hluti upp í munn en jafnaldrar. Sérstaklega þarf að huga að þrifaþjálfun en hún tekur oft lengri tíma. Hegðun sem eldri börn með Smith-Magenis heilkenni geta sýnt (25-30%) er til dæmis að toga í neglur á höndum og fótum (onychotillomania) og að pota hlutum inn í líkamsop (polyembolokoilamania). Margir með Smith-Magenis heilkenni eiga til að bleyta fingur í munni og blaða hratt í gegnum bækur og gæti þetta verið þeirra leið til að minnka spennu. Annað sem er einkennandi er að halda handleggjunum uppi og ýta þeim beinum niður að brjóstkassanum í nokkrar sekúndur eða lík hegðun þar sem þau faðma sig (self-hug).

Börn með heilkennið eru með félagslega styrkleika og sækja mjög í athygli og samskipti við fullorðna. Þetta getur stundum snúist upp í neikvæða athygli sem getur ásamt svefnleysi og öðrum líkamlegum einkennum haft þau áhrif að hegðun getur orðið erfiðari. Einstaklingar með heilkennið eru oft ekki meðvitaðir um hvað öðrum finnst þægileg fjarlægð í samskiptum og standa nálægt þeim sem þeir tala við. Segja má að frávik í hegðun aukist þegar komið er á unglingsár. Þá verður kvíði áberandi og skapsveiflur aukast sömuleiðis en talað er um að hegðunin geti lagast á fullorðinsárum. Þess má geta að í rannsókn þar sem einstaklingur með Smith-Magenis heilkenni var athugaður kom í ljós að skortur var á efni (levodopa) í heila en það er forveri boðefna sem meðal annars hafa þýðingu við lyndisraskanir. Það er ekki óalgengt að börn með heilkennið fái greiningu um fylgiraskanir eins og einhverfurófsröskun, athygliröskun, áráttu-þráhyggjuröskun og lyndisraskanir.

Svefn   Höfgi (lethargy) eða óvenju mikill svefn á fyrsta aldursári er dæmigert fyrir börn með Smith-Magenis heilkenni. Börnin eru syfjuð á daginn og sækja í daglúra. Seinna koma svefntruflanir eins og erfiðleikar við að sofna, stuttar svefnlotur og aukin tilhneiging til að vakna upp bæði að nóttu og snemma að morgni. Svefnvandinn helst fram á fullorðinsár. Rannsóknir hafa sýnt að truflun er á seytingu melatonins hjá flestum með heilkennið en melatonin er efni sem veldur eðlilegri syfju. Þéttni melatonins hjá einstaklingum með heilkennið er því oft hæst að degi til en ekki að nóttu eins og vanalega er. Með aldrinum er tilhneiging til að heildarsvefntími minnki, draumsvefn (REM) er skertur og kæfisvefn getur komið fram.

Önnur einkenni   Um það bil 1/3 barnanna eru með einhvers konar hjartagalla. Sömuleiðis geta komið fyrir frávik í uppbyggingu heila og missmíðar geta verið á nýrum. Skarð í vör eða góm sést einstaka sinnum og tennur getur vantað, sérstaklega forjaxla. Vanstarfsemi á skjaldkirtli getur fylgt heilkenninu. Stundum er uppbygging beina ekki eðlileg. Ef skortur er á ónæmisglóbúlínum í blóði (immunoglobulin IgA, IgE og IgG) eru auknar líkur á sýkingum. Kólesteról er hækkað hjá um 50% einstaklinga með Smith-Magenis heilkenni. Talið er að lífslengd fólks með heilkennið sé svipuð og hjá öðru fólki.

Greining

Heilkennið er greint með læknisskoðun og erfðapróf notuð til staðfestingar. Oft greinist heilkennið fremur seint þar sem útlitseinkenni eru væg og erfðabreytingin greinist ekki við hefðbundna skoðun litninga heldur þarf sértækt próf. Mælt er með athugun erfðaefnis foreldra, ekki síst vegna erfðaráðgjafar. Önnur heilkenni með líka einkennamynd eru Downs heilkenni, Williams heilkenni, Prader-Willi heilkenni, Sotos heilkenni, úrfelling á 2q37, 2q23.1, 9q34 (Kleefstra heilkenni) og 22q11.2 (Velo-cardio-facial heilkenni). Ef úrfelling á 17p11.2 svæðinu er stór getur hún náð yfir svæði sem hefur með úttaugar að gera og getur sérstök greining átt við vegna þess (hereditary neuropathy with liability to pressure palsies (HNPP)).

Rannsóknir og meðferð

Sumir mæla með rannsóknum til dæmis á heila, hjarta, nýrum, hrygg, sjón og heyrn, blóðprófum (skjaldkirtilshormónum, fastandi kólesteróli og ónæmisglóbúlínum) og myndatöku af þvagfærum ef þvagfærasýkingar eru tíðar. Ef úrfellingin er stór gæti þurft að skoða starfsemi nýrnahettna og útttauga. Skoðun barnataugalæknis er mikilvæg. Meðferðin fer eftir þeim einkennum sem eru til staðar hverju sinni. Á fyrstu árunum er áhersla á málörvun með aðstoð talmeinafræðings og aðstoð við fæðuinntöku sem næringarfræðingur getur einnig komið að. Tákn með tali er hjálplegt til dæmis í leikskólanum og sumir nýta sér tölvutækni til samskipta. Ef eyrnabólgur eru tíðar er hægt að setja rör í hljóðhimnur og heyrnartæki getur þurft. Oft er ástæða til að byrja sjúkraþjálfun á fyrsta aldursári. Lyfjagjöf og ráðgjöf getur komið að gagni við svefnerfiðleikum, hegðunarerfiðleikum og athygliröskun, til dæmis virðist melatonin fyrir svefn geta gefið góða raun.

Þar sem börn með heilkennið sækja gjarnan í neikvæða athygli er mikilvægt að taka á hegðunarerfiðleikum með hegðunarmótandi aðferðum og fyrirbyggja eftir því sem kostur er. Sérkennsla eftir þörfum er mikilvæg og stuðningur í skólanum með einstaklingsmiðaðri nálgun og skýrum ramma. Stundum hjálpar að aðlaga umhverfi til dæmis í skólastofu og minnka skynáreiti. Reynslan sýnir að kennsluaðferðir sem henta börnum með einhverfu gætu einnig hentað börnum með Smith-Magenis heilkenni vel.

Stuðningur á fullorðinsárum til dæmis vinna á vernduðum vinnustað getur hentað fullorðnu fólki með heilkennið. Mælt er með reglulegu læknisfræðilegu eftirliti, til dæmis gæti þurft að meðhöndla háa blóðfitu með mataræði eða lyfjum. Gott er að foreldrar leitist við að tryggja eigin svefn eins og hægt er. Það er álag að ala upp barn með fötlun og er foreldrum bent á að leita sér stuðnings til dæmis hjá sálfræðingi. Systkini geta þurft sérstakan stuðning (www.systkinasmidjan.com).  Einnig er bent á stuðningsfélagið Einstök börn (www.einstokborn.is), Umhyggju (www.umhyggja.is) og Sjónarhól–ráðgjafarmiðstöð (www.sjonarholl.net) þar sem hægt er að fá ráðgjöf fyrir foreldra barna með sérþarfir. Stuðningsúrræði frá félagsþjónustu eru mikilvæg svo sem liðsmaður, skammtímavistun, stuðningsfjölskylda og búsetuform með stuðningi.

Frekari upplýsingar og myndir:

www.rarelink.is

www.prisms.org   

www.smith-magenis.co.uk

www.smithmagenis.dk

Á heimasíðu Greiningarstöðvar er að finna nokkrar greinar þar sem fjallað er um heilkenni. Ekki eru tök á að vera með tæmandi lýsingar á meðferðarúrræðum í þeim öllum, meðal annars þar sem möguleikar á aðstoð við barn og fjölskyldu taka stöðugt breytingum. Bent er á að í öðrum greinum á heimasíðunni kunna að vera hugmyndir eða úrræði sem gætu einnig nýst fyrir börn með Smith-Magenis heilkenni og fjölskyldur þeirra.

Heimildir

Smith–Magenis syndrome. SH Elsea, S Girirajan. European Journal of Human Genetics 2008; 16, 412–421

Tekið af vefsíðu GeneReviews™ þann 29. 12.12. Smith-Magenis Syndrome. Pagon RA, Bird TD og félagar ritstýra 2001, síðast upfært júní 2012. University of Washington, Seattle:  http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK1310/ 

An indirect examination of the function of problem behavior associated with fragile X syndrome and Smith-Magenis syndrome. P Langthorne, P McGill. J Autism Dev Disord. 2012;42(2):201-9

Smith-Magenis syndrome results in disruption of CLOCK gene transcription and reveals an integral role for RAI1 in the maintenance of circadian rhythmicity. SR Williams , D Zies og fél. Am J Hum Genet.2012; 941-9

Tekið af vefsíðu Frambu, 19.10.12. http://www.frambu.no/modules/diagnoser/diagnose.asp?iDiagnoseId=193&iPageId=16870&iCatId=661

Tekið af vefsíðu Socialstyrelsen í Svíþjóð 19.11.12  http://www.socialstyrelsen.se/ovanligadiagnoser/smith-magenissyndrom

Tekið af vefsíðu Socialstyrelsen í Danmörku 19.11.12 http://www.servicestyrelsen.dk/handicap/sjaeldnehandicap/beskrivelser-af-diagnoser

Alteration of the circadian clock in children with Smith-Magenis syndrome.M Nováková, S Nevsímalová og fél. J Clin Endocrinol Metab. 2012; E312-8

A duplication CNV that conveys traits reciprocal to metabolic syndrome and protects against diet-induced obesity in mice and men. Lacaria M, Saha P og fél. PLoS Genet. 2012;8(5):e1002713.

Cognitive functioning in children and adults with Smith-Magenis syndrome. Osória A, Cruz R og fél. Eur J Med Genet.2012;55:394-9

Smith-Magenis syndrome: clinical evaluation in seven Brazilian patients. BF Gamba, GH.Vieira, og fél. Genet Mol Res. 2011; 2664-70

Clinical improvement of the aggressive neurobehavioral phenotype in a patient with a deletion of PITX3 and the absence of L-DOPA in the cerebrospinal fluid. K Derwińska, Mierzewska H og fél. Am J Med Genet B Neuropsychiatr Genet. 2012; 236-42

Autism spectrum features in Smith-Magenis syndrome. G Laje, R Morse og fél.  Am J Med Genet C Semin Med Genet. 2010:456-62

© Margrét Valdimarsdóttir, Ingólfur Einarsson og Solveig Sigurðardóttir, Greiningarstöð, janúar 2013.