CHARGE heilkenni

Inngangur

CHARGE heilkenni einkennist af meðfæddum missmíðum á ýmsum líffærum líkamans. Orðið CHARGE er myndað úr upphafsstöfum helstu frávika sem einkenna heilkennið:

C = Coloboma er lítið skarð eða gap í lithimnu (iris) eða öðrum himnum augans. Það sést hjá um 80 % þeirra sem eru með CHARGE heilkennið.

H = Heart defect. Hjartagalli er til staðar hjá langflestum (80-90 %) með heilkennið.

A = Atresia of choanae. Lokun eða þrengsli milli nefhols (nasal passage) og koks.

R = Retardation. Vaxtar- og/eða þroskaseinkun (58-100%).

G = Genital vísar til missmíða á kynfærum.

E = Ear. Missmíð á eyra er til staðar hjá 90-100% þeirra sem eru með heilkennið en rúmlega 70% eru heyrnarskertir.

Meðfæddir gallar koma fram á fleiri líffærum. Heilkenninu var fyrst lýst af erfðafræðingnum Bryan D Hall 1979 en nafngiftin kom tveimur árum síðar. Áður var heilkennið kallað CHARGE association en kallast í dag CHARGE syndrome eða CHARGE heilkenni.

Tíðni
Talið er að heilkennið greinist hjá um það bil 1 af hverjum 10.000 börnum. Búast má við að á Íslandi greinist eitt barn með CHARGE heilkenni á um tveggja ára fresti.

Orsök
Hjá um 70-90% einstaklinga með CHARGE heilkenni er hægt að sýna fram á stökkbreytingu í CDH7 geninu sem er á litningi 8. Genið stýrir myndun prótíns sem hefur mikilvægu hlutverki að gegna við myndun líffæranna snemma á fósturskeiði. Sumir með CDH7 stökkbreytinguna eru með það væg einkenni að þeir uppfylla ekki greiningarskilmerki fyrir CHARGE heilkennið. Sambærileg einkenni geta orsakast af öðrum litningagalla t.d. 22q11 heilkenni eða Kallman heilkenni en einnig af umhverfisþáttum svo sem áhrifum af lyfinu thalidomide og A-vítamíni á fósturskeiði eða sykursýki hjá móður.

Erfðir

Í flestum tilfellum er um nýja stökkbreytingu að ræða og er þá hvorugt foreldranna með stökkbreytingu í CHD7 geninu. Þá eru litlar líkur á því að foreldrar eignist annað barn með heilkennið (1%). Í þeim fáu tilvikum þegar fleiri systkini fæðast með CHARGE heilkenni getur það skýrst af því sem kallast tíglun (mosaicism) en þá er foreldri með stökkbreytinguna einungis í kynfrumum. Þegar einstaklingur með stökkbreytingu í CHD7 geninu eignast barn eru helmingslíkur á því barnið sé líka með hana. Þetta kallast ríkjandi erfðir. Mælt er með erfðaráðgjöf varðandi barneignir. Ef stökkbreytingin er þekkt er hægt að gera erfðapróf fyrir sjúkdómnum á fósturskeiði með fylgjuvefssýni á 10. viku meðgöngu.

Einkenni
Missmíðar geta orðið í mörgum líffærum og stundum eru meðfæddir gallar lífshættulegir fyrir nýbura. 

Augu Augu þroskast ekki eðlilega ef CHARGE heilkenni er til staðar. Í 80% tilfella er missmíð á báðum sjóntaugum, sjónhimnu augans eða öðrum himnum augans. Hversu mikil sjónskerðingin, sjónsviðsskerðingin eða ljósfælnin er fer eftir stærð og útbreiðslu augngallans. Algengast er að vera með skarð í lithimnu í öðru eða báðum augum. Stundum er skarðið neðst á lithimnunni og líkist sjáaldrið þá skráargati (25%). Í einstaka tilfelli eru augu mjög smá (micropthalmus) eða ekki til staðar (anopthalmus). Skjálgi og augntin (nystagmus) koma fyrir. Mikilvægt er að barnaaugnlæknir skoði börnin, helst fljótlega eftir fæðingu. Mörg barnanna hafa gagn af gleraugum.

Hjarta Hjartað er ómskoðað skömmu eftir fæðingu til að greina hjartagalla. Stór hluti hjartagalla sem fylgja CHARGE heilkenninu eru saklausir. Sem dæmi má nefna op milli gátta sem yfirleitt lokast af sjálfu sér en marga hjartagalla er hægt að lagfæra með skurðaðgerð. Einn alvarlegasti gallinn er Fallotsferna (tetralogy of Fallot) sem oft er hægt að lagfæra.

Nefhol Lokun eða þrengsli milli aftari hluta nefhols og koks getur verið öðru eða báðu megin í nefholi. Stundum er það einungis slímhúð eða brjósk sem lokar nefholinu en með röntgenrannsóknum er hægt að skoða hvort bein loki því. Sé nefholið stíflað geta nýburar lent í andnauð því þeir geta ekki andað með munninum. Þetta kallar á meðferð strax eftir fæðingu og aðgerð á nefholi í framhaldinu. Opið hefur þó tilhneigingu til að minnka eftir aðgerð og þarf oft að endurtaka hana.

Vöxtur Vaxtarskerðing sést stundum strax á fósturskeiði. Oftast eru börnin þó eðlilega stór við fæðingu en fljótlega hægir á vextinum. Stundum er orsökin missmíð á heiladingli og undirstúku heilans sem veldur skorti á vaxtarhormóni eða skjaldkirtilshormónum (9%). Mikilvægt er að fylgjast vel með vexti barnsins ásamt hreyfi- og taugaþroska þess. Um helmingur barna með heilkennið þarf að fá næringu gegnum magasondu eða með slöngu um kviðvegg. Mörg börnin þurfa næringarráðgjöf og örvun munnsvæðis. Hreyfiþroski er oft seinkaður og vöðvaspenna lág og er þörf á sjúkraþjálfun. Á unglings- og fullorðinsaldri þarf að fylgjast með hvort fram komi hryggskekkja (50%).

Vitsmunaþroski Sum börn með CHARGE heilkenni eru með frávik í uppbyggingu heila og mænu og er þroskaseinkun algeng (72-100%). Stundum tengjast þroskafrávik sjón- og/eða heyrnarskerðingu. Í einni rannsókn greindust 75% einstaklinga með CHARGE heilkenni með þroskahömlun. Einhverfurófseinkennum hefur verið lýst. Einstaklingsmiðuð sérkennsla sem tekur mið af færni barnanna er lykilatriði, sérstaklega þarf að taka tillit til skynúrvinnsluerfiðleika.

Kynfæri Vegna hormónaskorts á meðgöngu geta kynfæri drengja verið vanþroska (hypogonadotropic hypogonadism). Stundum ganga eistun ekki niður í pung eða þvagrásin opnast ekki á réttum stað en hægt er að lagfæra þetta með skurðaðgerð. Hjá stúlkum getur leg eða leggöng vantað en það er sjaldgæfara. Missmíðar á þvag- og kynfærum eru rannsakaðar með ómskoðun og blöðrumyndatöku (MUCG). Hjá báðum kynjum getur í um helmingi tilfella kynþroski verið seinkaður eða hann vantað sem tengist skorti á stýrihormónum frá heila. Meðferðin er hormónagjöf og þarf að fylgjast með hvort kynþroski fari af stað á réttum tíma. Hægt er að koma í veg fyrir tíðar þvagfærasýkingar með fyrirbyggjandi sýklalyfjameðferð.

Eyru Missmíð getur verið á öllum hlutum eyrnanna. Langflestir eru með missmíð á ytra eyra. Heyrnarbeinin í miðeyra eða kuðungur í innra eyra geta verið vansköpuð og valdið heyrnarskerðingu. Flestir eru einnig með missmíð á bogagöngum innra eyrans sem hefur áhrif á jafnvægið (80-100%) og veldur seinkun í hreyfiþroska. Börn með CHARGE heilkenni fara yfirleitt ekki að ganga fyrir 18 mánaða aldur og mörg ganga ekki fyrr en við 4-5 ára aldur. Sneiðmynd (CT) af heyrnarbeinum og segulómun af heila er gerð til að skoða innra eyra og taugar. Heyrnarmæling metur heyrnarskerðingu. Heyrnartæki og stundum kuðungsígræðsla geta bætt heyrn. Tónmöskvar (hearing loops) geta auðveldað börnum með CHARGE heilkenni að hlusta á sjónvarp og á kennara í skólanum. Talmeinafræðingur veitir talþjálfun og aðstoðar við val á tjáskiptaleiðum til dæmis hvort kenna eigi táknmál en þá þarf einnig að taka tillit til sjónskerðingar. Börn með CHARGE heilkenni fá tíðar efri loftvegasýkingar sem geta orsakað vökva og sýkingar í miðeyra. Mælt er með eftirliti hjá háls-nef og eyrnalækni.

Önnur einkenni

Aðrar missmíðar geta fylgt svo sem fleiri eða færri fingur/tær, skarð í vör, missmíð á barka, vélinda, kjálka, hrygg, nýrum, ristli og endaþarmi. Nýrnabakflæði, vélindabakflæði, fistill milli vélinda og barka, kæfisvefn, mígreni, krampar, tíðar sýkingar og minnkað þefskyn geta komið fyrir. Örsjaldan vantar hóstarkirtil (thymus) sem orskar alvarlegan ónæmisbrest. Vanþroski á heilastofni truflar oft starfsemi heilatauga (90%) sem getur meðal annars valdið lömun í andliti (20-39%) og kyngingarerfiðleikum.

Um helmingur barna með CHARGE heilkenni eru með öndunarerfiðleika við fæðingu. Barkarauf (tracheostomia) er nauðsynleg til að tryggja öndun hjá tæplega þriðjungi þeirra innan 2-3 mánaða. Tannagnístur, skakkt bit, hrotur, slef, tannskemmdir og talerfiðleikar eru ekki óalgengir. Munnhirða getur verið erfið og er mælt með eftirliti hjá barnatannlækni. Sumir einstaklingar með CHARGE heilkenni eru daufblindir en vegna skynúrvinnsluerfiðleika nýta fleiri með heilkennið tjáskipta- og kennsluaðferðir sem henta daufblindum.

Greining

Þó til sé erfðapróf byggist greiningin á líkamlegu einkennunum. Til að uppfylla greiningarskilmerki (Verloes criteria) þarf að minnsta kosti að vera missmíð á auga og á bogagöngum innra eyrans auk lokunar aftast í nefgöngum (choana). Önnur greiningarskilmerki eru einnig í notkun (Pagon). Hægt er að staðfesta greininguna með DNA rannsókn til dæmis hjá þeim sem eru með væg einkenni.

Meðferð

Oft er þörf á gjörgæslu á vökudeild strax eftir fæðingu en mikilvægt er að kanna útbreiðslu heilkennisins sem fyrst til að hægt sé að veita viðeigandi aðstoð. Stundum þarf að gera aðgerð skömmu eftir fæðingu eða á fyrsta aldursári. Dánartíðni er aukin (10%) á fyrstu tveimur aldursárunum vegna hjartagalla, missmíða á öndunarvegum, vélinda og heila en missmíðar á koki geta valdið aukinni áhættu við svæfingar.

Í sumum löndum eru sérstök teymi sem sinna einstaklingum með CHARGE heilkenni því margir sérfræðingar koma að meðferðinni. Mælt er með læknisfræðilegri eftirfylgd fram á fullorðinsár fyrir einstaklinga með CHARGE heilkennið, einnig fyrir þá sem eru með CDH7 stökkbreytinguna en það væg einkenni að þeir greinast ekki með heilkennið. Oft er þörf á félagslegum og sálfræðilegum stuðningi fyrir barnið og foreldra þess. Aðstoð fyrir systkini má finna í Systkinasmiðjunni (www.systkinasmidjan.com). Bent er á Sjónarhól–ráðgjafarmiðstöð (www.sjonarholl.net) þar sem hægt er að fá ráðgjöf fyrir foreldra barna með sérþarfir ef á þarf að halda. Leiðarljós- Stuðningsmiðstöð (www.leidarljos.is) veitir og samþættir þjónustu fyrir langveik börn. Stuðningsúrræði frá félagsþjónustu geta hjálpað, til dæmis liðveisla eða stuðningsfjölskylda. Einnig er bent á  Umhyggju (www.umhyggja.is) fyrir þann hóp. Þótt heilkenninu fylgi gjarnan mikill heilbrigðisvandi geta sumir einstaklingar með CHARGE heilkenni lifað eðlilegu lífi á fullorðinsárum. 

Myndir og frekari lesning:

www.rarelink.is

http://jmg.bmj.com/content/48/5/334.full

Á heimasíðu Greiningarstöðvar er að finna nokkrar greinar þar sem fjallað er um heilkenni. Ekki eru tök á að vera með tæmandi lýsingar á meðferðarúrræðum í þeim öllum, meðal annars þar sem möguleikar á aðstoð við barn og fjölskyldu taka stöðugt breytingum. Bent er á að í öðrum greinum á heimasíðunni kunna að vera hugmyndir eða úrræði sem gætu einnig nýst fyrir börn með CHARGE heilkenni og fjölskyldur þeirra.

Heimildir

CHARGE syndromet. C Klingenberg, WH Anderson. Tidsskr No Laegoforen 2008;12:1401-5

CHD7 mutations and CHARGE syndrome: the clinical implications of an expanding phenotype. JEH Bergman og fél. J Med Genet 2011:48:334-342

Tekið af vef Servicestyrelsen í Danmörku þann 08.12.2011:

http://www.csh.dk/index.php?id=401&beskrivelsesnummer=104&p_mode=beskrivelse&cHash=99bda920a1

Tekið af vef Ågrenska sjúkrahússins í Svíþjóð þann 08.12.2011:

http://www.agrenska.se/Global/Nyhetsbrev/CHARGE%20syndrom.pdf

Tekið af vef Socialstyrelsen í Svíþjóð 08.12.2011:

http://www.socialstyrelsen.se/ovanligadiagnoser/chargesyndrom

Death in CHARGE syndrome after the neonatal period. JE Bergman og fél. Clin Genet. 2010;77:232-40

CHARGE: An association or a syndrome? A Pampal. International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology 2010;74:719-722

Spectrum of hearing disorders and their management in children with CHARGE syndrome.S Arndt og fél. Otol Neurotol. 2010;31:67-73   

© Margrét Valdimarsdóttir, Solveig Sigurðardóttir og Ingólfur Einarsson, Greiningarstöð, desember 2011 (síðast breytt ágúst 2013).